被檢查(cha)單位

檢查(cha)時間(jian)

單位地址

法(fa)定代表人(ren)

聯 X 人(ren)

聯xi

D 話

核技術應用起始(shi)時間(jian)：

年     月

輻射類型

密(mi)封放射源類總數：

射線裝置類總數：

 輻射活動種(zhong)類

   使 用

環保手續

申報登記制度□ 環境影響評價□ 輻射環境保護設施竣工驗收□ 安全許可證□

規章制度

安全責任書 □     管理規定 □   操作規程 □

安全防護制度 □   人員培訓 □   事故應急制度 □

安防環保部門 □   安防環保工作人數 □   放射性工作人數 □

工作(zuo)場所

警示標志 □  屏蔽措施 □  安全聯鎖裝置 □  個人劑量檔案 □

監測儀器 □  防護用品 □  通 風 □

放射源

專人負責保管 □     臺帳   □  放射源編碼 □

閑置源安全暫存 □   廢源數 □   處置協議  □

 監測數據

點位：            數值：

點位：           數(shu)值(zhi)：

點位：   ;         數值：

點位：           數值(zhi)：

點位：            數(shu)值：

點位：           數值：

  現場檢查情況

 整(zheng)改意見